以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，全省医疗保障制度更加成熟定型。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、主要任务

1 完善公平适度的待遇保障机制

完善基本医疗保险制度

坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。

统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例等医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

落实医疗保障待遇清单制度

严格执行国家医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，制定和调整全省具体筹资和待遇政策。

严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

健全统一规范的医疗救助制度

建立救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。

全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全医疗费用救助机制。

增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制

在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。

健全重大疫情医疗救治医保支付政策。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

促进多层次医疗保障体系发展

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，在执行统一的基本医保目录基础上，适度拓展大病保险和医疗救助保障范围，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。

加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，丰富医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品供给。

加强健康保险产品关键环节市场行为监管。

鼓励社会慈善捐赠和慈善信托发挥作用，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

落实国家罕见病、地方病用药保障机制。

2 健全稳健可持续的筹资运行机制

完善筹资分担和调整机制

坚持应保尽保，深入推进全民参保计划，建立全省参保数据库。

就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按照规定给予补助。

健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。

均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

巩固提高统筹层次

按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，落实基本医疗保险州（市）级统筹。

推进医疗救助州（市）级统筹，加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

加强基金预算管理和风险预警

科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，评价结果与资金安排挂钩。

按照中央部署，探索开展跨区域基金预算试点。

加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，提高基金运行监测评估专业化能力水平。

3 建立管用高效的医保支付机制

落实医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策

严格执行国家医保药品目录、医用耗材目录以及限定支付范围，落实国家医保药品目录动态调整、医保准入谈判结果，按照要求制定并执行医保支付标准。

规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。

建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全动态调整机制。

创新医保协议管理

规范全省基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。

实行医药机构定点结果互认，推行定点零售药店承诺备案制。建立健全跨区域就医协议管理机制。

制定全省定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，完善退出机制。

持续推进医保支付方式改革

完善医保基金总额预算办法，探索建立地区总额预算点数法与机构总额预算控制相结合的制度，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。

推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制。

推广按疾病诊断相关分组付费或基于大数据的按病种分值付费。

医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。

探索门诊特殊病慢性病和家庭签约服务人群实行按人头付费。

探索符合中医药特点的医保支付方式。

探索医疗服务与药品分开支付。

协同推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革

到2022年年底，全省范围内不低于90%的县（市、区）建成紧密型医共体，大部分县（市、区）开展医保资金打包付费改革。

健全完善监督考核办法和指标体系，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩。

探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按照协议约定向医疗机构预付部分医保资金。

4 健全完善严密有力的基金监管机制

改革完善医保基金监管体制机制

推进医保基金监管制度体系改革，将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。

加强医保基金监管队伍建设和能力建设，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。

加强医保公共服务机构内控机构和内控制度建设。

健全医保基金内部审计制度。

建立打击欺诈骗保工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。

推行政府购买第三方服务参与基金监管。

建立医保基金社会监督员制度。

完善创新基金监管方式

建立监督检查常态机制，建立全省统一的大数据实时动态智能监管平台，实现医保基金运行全方位、全流程、全环节监控。

完善医疗服务监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

建立基金监管重大案情曝光机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，健全医疗保障社会监督激励机制。