编号：XX红十字天使计划XXXX基金先天性心脏病资助申请表患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：市县（区）联系人：电话/手机：电子邮件：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由广西红十字基金会制作，解释权归广西红十字基金会2.救助对象为广西籍14岁以下贫困家庭需手术治疗的先天性心脏病患儿每人仅救助一次，同一病种在治疗效果基本相同情况下，资助较低费用的治疗方案3.资助金额为不超过住院总费用的50％，最高限额为人民币壹万元整（￥10000.00）。资助款由广西红十字基金会直接拨付到救治患儿的医院4．患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性申报材料送县（区）级以上红十字会初审后，逐级报至广西红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和《资助通知书》到“红十字救心行动”定点医院（合作医院）治疗，即可获得相应的救助。5.本申请表的递交并不代表已通过审核而获得救助资格或最高限额的救助6.广西红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，广西红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任8.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料9.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务配合广西红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字（手印）：年月日资助申请表患儿姓名性别出生日期年月日民族身份证号户口所在地（市）（县/区）家庭经常居住地病情诊断医疗费用预算家庭自费预算就诊医院主治医师初期住院时间年月日至年月日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭经常居住地居委会或乡（镇）政府负责人电话县（区）级红十字会意见：公章：时间：年月日市级红十字会意见：公章：时间：年月日患儿医疗情况简述患儿治疗过程的介绍：(请参考附注说明，尽可能详细一些)1.现在是否住院治疗?2.孩子是什么时候确诊的确诊医院是哪里3.确诊后在哪家医院进行治疗治疗的效果如何患儿监护人求助陈述：1.孩子治疗的花费情况如何完成治疗还需要多少治疗费2.家庭的经济情况如何可以承担的医疗费用有多少附件一：身份证明患儿身份证明（户口本/出生证/身份证）复印件粘贴处：申请人（患儿法定监护人）身份证明（户口本和身份证）复印件粘贴处：附件二：患儿病情诊断患儿确诊时的检查报告：其他医学检查报告附件三：患儿家庭经济情况证明患儿户籍所在地或经常居住地的村委会或居委会出具并由县（区）级以上民政部门签章确认的家庭贫困证明：证明经核查，申请人家庭人口共人，家庭年收入约元，家庭人均收入元，属于家庭，无力独自承担治疗先天性心脏病的医疗费用。此证。村委会/社区委员会：县（区）级以上民政部门（盖章）（盖章）时间：年月日时间：年月日其他的家庭经济困难证明材料